Приложение 3. Ситуационные задачи.

Приложение 3. Ситуационные задачи.

Задачка 1

Дама 33 года. В течение 4 лет мучается болезнью печени с частыми рецидивами. При поступлении умеренная желтуха. Тоны сердца глухие, ритмичные. Печень по Курлову 16х14х11, уплотнена, селезенка выступает на 2 см из-под края рёберной дуги.

Рентгенологически – в синусах маленькое количество выпота, дисковидные ателектазы, выпот в перикарде.

Анализ крови: эр Приложение 3. Ситуационные задачи.. – 3,2х1012/л, лейк. – 3,8х109/л, п/я – 3%, с/я – 52%, эоз. – 3%, лимф. – 36%, мон. – 6%, СОЭ – 44 мм/ч, тромб. – 101х109/л, белок – 72 г/л, альбумины – 44%, глобулины: a1 – 4%, a2 – 9%, b – 11%, g – 32%. Общий билирубин – 104 мкмоль/л, связанный билирубин – 56 мкмоль/л, АсАТ – 304 Ед/л, АлАТ – 366 Ед/л. RW (+). Маркеры вирусных гепатитов отрицательные.

1. Поставьте подготовительный диагноз Приложение 3. Ситуационные задачи..

2. Каковой механизм данного заболевания? Какова форма желтухи?

3. Какие соответствующие иммунологические характеристики?

4. Принципы терапии.

Задачка 2

Пациентка М., 20 лет, учащаяся, сетует на слабость, увеличение темпе­ратуры тела до субфебрильных значений, чувство тяжести в правом подребе­рье. Считает себя нездоровой в течение 6 месяцев, когда стала равномерно нарастать обозначенная симптоматика. Алкоголь не употребляет. Из Приложение 3. Ситуационные задачи. анамнеза: посещение дантиста в личной поликлинике 9 месяцев вспять (удаление зуба); нанесение татуировки на левом плече около 12 месяцев вспять.

Беспристрастно: Склеры субиктеричны. Животик обыкновенной формы. При пальпации животик мягенький, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется на 4 см ниже края ре­берной дуги, мягенький, безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Пе­риферических отеков Приложение 3. Ситуационные задачи. нет.

В биохимическом анализе крови ACT – 170 ЕД/л, АЛТ – 240 ЕД/л, билирубин – 34 мкмоль/л, ровная фракция – 14 мкмоль/л. В крови найден анти-HCV.

При УЗИ брюшной полости: печень – 15x11 см, диффузно-неоднородной структуры, завышенной эхогенности. Желчный пузырь обыкновенной формы, стена – 0,3 см. Содержимое неоднородное. Конкрементов нет. Портальная вена – 11 мм, селезеночная Приложение 3. Ситуационные задачи. вена – 5 мм. Общий желчный проток – 6 мм.

1. Поставьте подготовительный диагноз.

2. Какие способы исследования нужны для доказательства диагноза?

Задачка 3

Пациент 38 лет, грузчик, злоупотребляет алкоголем, на момент осмотра жа­луется на тяжесть в правом подреберье, неоформленный стул, нехороший сон. Считает себя нездоровым в течение трёх дней, после еще одного спиртного Приложение 3. Ситуационные задачи. эксцес­са.

Беспристрастно: нездоровой пониженного питания, отмечается повышение околоуш­ных слюнных желез, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена. Склеры инъецированы, субиктеричны. Тоны сердца при­глушены, тихий дующего тембра систолический шум на вершине, на основании мечевидного отростка. ЧСС = 92 уд/мин. Животик несколько вздут. При пальпации больной в правом подреберье и в эпигастральной Приложение 3. Ситуационные задачи. области. Размеры печени по Курлову – 18х16х15 см, печень на 6 см выступает из-под реберной дуги, край уплотнен, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется. Билирубин крови – 54 ммоль/л. Ак­тивность трансаминаз превосходит норму в 5 раз. Трехкратное превышение ак­тивности диастазы мочи. Дыхательный тест на H.pylori (+++).

1. Поставьте подготовительный диагноз.

2. Стратегия обследования Приложение 3. Ситуационные задачи..

3. Подходы к терапии.

Задачка 4

Нездоровой 19 лет, студент 1-го курса мед института. Мучается временами появляющейся желтухой с ранешнего юношества, а с 14 лет появились приступообразные боли в правом подреберье, сопровождающиеся усилением желтухи. Отмечает усиление желтухи также после приёма алкоголя и психоэмоциональных перегрузок.

Беспристрастно: общее состояние удовлетворительное. Субиктеричность склер и кожных покровов. Органы Приложение 3. Ситуационные задачи. грудной клеточки без особенностей. Животик мягенький, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови и мочи без конфигураций. Билирубин – 32,1 ммоль/л, непрямой – 28,5 ммоль/л, АСТ 28 Ед/л. АЛТ 30 Ед/л.

1. Ваш подготовительный диагноз.

2. Как разъяснить возникновение желтухи?

3. Какую другую желтуху следует исключить?

4. Целебная стратегия.

Задачка 5

Пациентка Г Приложение 3. Ситуационные задачи.., 39 лет, обратилась с жалобами на показавшуюся около 6 месяцев вспять тяжесть в правом подреберье, общую слабость, завышенную утомляемость. В больнице в рамках всеохватывающего обследования при диспансеризации выявлен HBsAg. Антитела к вирусу гепатита D и вирусу гепатита С не обнаружены.

Беспристрастно: кожные покровы смуглые, склеры обыкновенной расцветки, нижний край Приложение 3. Ситуационные задачи. печени по краю правой реберной дуги, мягенький, при пальпации безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: Er – 4,2×1012 /л, Hb – 124 г/л, лейк. – 4,4×109 /л, баз. – 1%, эоз. – 2%, п/я – 4%, с/я – 47%, лимф. – 30%, мон. – 8%. СОЭ – 4 мм/час.

Биохимические исследования: АлАТ – 223 Ед/л, АсАТ – 167 Ед/л.

1. Поставьте подготовительный диагноз.

2. Какие способы исследования нужно Приложение 3. Ситуационные задачи. провести?

3. Целебная стратегия.

Ответы к задачкам

Задачка 1.

1. Аутоиммунный гепатит с высочайшей степенью биохимической активности с внепечёночными системными проявлениями (плеврит, перикардит, пневмонит, аутоиммунная тромбоцитопения, ложноположительная RW).

2. 2. Механизм заболевания: аутоиммунный процесс с продукцией антител к аутоантигенам. Форма желтухи: печёночноклеточная (паренхиматозная) желтуха.

3. Для АИГ 1-го типа – наличие антинуклеарных антител и/либо антител против волокон Приложение 3. Ситуационные задачи. гладкой мускулатуры (ANA и SMA). Для АИГ 2-го типа – наличие антител к микросомам печени и почек (LKM-1). АИГ 3-го типа отличается от АИГ 1-го типа дополнительным наличием SLA-антител к растворимому печёночному антигену и рассматривается как его клинический вариант.

4. Иммуносупрессивная терапия: преднизолон либо сочетание преднизолона с азатиоприном.

Задачка Приложение 3. Ситуационные задачи. 2.

1. Приобретенный вирусный гепатит С (анти-HCV – положительный), умеренной степени биохимической активности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита С (высококачественная), определение генотипа HCV и уровня виремии (количественная ПЦР); пункционная биопсия печени с следующим гистологическим исследованием биоптата.

Задачка 3.

1. Приобретенная спиртная интоксикация: Приобретенный гепатит спиртной этиологии, умеренной степени биохимической активности. Приобретенный панкреатит Приложение 3. Ситуационные задачи. с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы в стадии обострения. Приобретенный гастрит, ассоциированный с H.pylori, в стадии обострения. Спиртная миокардиодистрофия.

2. Общий анализ крови (макроцитоз, повышение среднего объёма эритроцитов, может быть с фолатдефицитной анемией); общий анализ мочи; биохимические исследования крови: ГГТ (повышена), увеличение активности АсАТ, АлАТ (АсАТ больше, чем Приложение 3. Ситуационные задачи. АлАТ); ЩФ; протеинограмма; коагулограмма; глюкоза крови; копрограмма, бактериологическое исследование кала; УЗИ органов брюшной полости; ФГДС; пункционная биопсия печени.

3. Отказ от приёма алкоголя. Щадящий режим. Медикаментозно: эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Н), адеметионин (Гептрал), препараты УДХК (Урсофальк); ферментные препараты (креон, микразим, мезим-форте); блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол) в купе с антимикробными продуктами Приложение 3. Ситуационные задачи.: амоксициллин + кларитромицин (антихеликобактерная терапия); поливитамины с микроэлементами; экзогенные антиоксиданты (α-токоферол, β-каротин, флавоноиды).

Задачка 4.

1. Доброкачественная гипербилирубинемия – синдром Жильбера.

2. Нарушение захвата свободного билирубина из плазмы гепатоцита; недостаток конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой печёночными клеточками.

3. Гемолитическую (при надпечёночной желтухе: в общем анализе крови – ретикулоцитоз, осмотическая резистентность эритроцитов может быть снижена, железо сыворотки повышено; проба Приложение 3. Ситуационные задачи. Кумбса при аутоиммунной гемолитической анемии – положительная; увеличение в кале стеркобилина; спленомегалия преобладает над повышением печени). Подпечёночную (при УЗИ органов брюшной полости – камешки желчного пузыря и/либо протоков).

4. Облегчённый режим, воспрещается работа со значимой физической и психологической нагрузкой, ограничение приёма фармацевтических средств, инсоляции. Диета: стол № 5, щадящий режим. Медикаментозно: витаминотерапия (витамины Приложение 3. Ситуационные задачи. группы В, 20-дневными курсами – 1-2 раза в год парентерально), фенобарбитал, зиксорин. При наличии инфекции в желчном пузыре – желчегонные препараты, целительные дуоденальные зондирования и недлинные курсы лекарств широкого диапазона деяния.

Задачка 5.

1. Приобретенный вирусный гепатит В (HBsAg – положительный), умеренной степени биохимической акивности.

2. Проведение ПЦР на наличие вируса гепатита В (HBV-ДНК Приложение 3. Ситуационные задачи.) (высококачественная реакция) и уровня виремии (количественная ПЦР); УЗИ органов брюшной полости; пункционная биопсия печени с следующим гистологическим исследованием биоптата; биохимические исследования крови (дополнительно): определение HBeAg в крови; протеинограмма, коагулограмма, билирубин общий и фракции, ГГТ, ЩФ, КФК, тимоловая и сулемовая пробы, глюкоза крови, гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т Приложение 3. Ситуационные задачи.3 , Т4).

3. При доказательстве диагноза ХВГ В, нужно назначить антивирусную терапию – пегилированные интерфероны (Пегасис, ПегИнтрон) в виде монотерапии либо аналоги нуклеозидов (Ламивудин, Телбивудин).


prilozhenie-3-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline.html
prilozhenie-3-upravlenie-obrazovaniem-municipalnogo-obrazovaniya-gorod-irbit-rezultati-realizacii-kompleksa-mer.html
prilozhenie-3-valentinovskaya-osnovnaya-obsheobrazovatelnaya-shkola.html